Detección de enfermedades cardiovasculares en la ERC: COMENTARIO

Enfermedad cardiovascular(ECV) es la principal causa de morbilidad y mortalidad entre los pacientes conERC, con probabilidad de desarrollar enfermedad coronariaenfermedad arterial(CAD) que aumenta a medida que la TFGe cae por debajo de 60 ml/min por 1,73 m2 (1). Sin embargo, la decisión de realizar pruebas de detección de ECV en pacientes asintomáticos con ERC sigue siendo controvertida. En este comentario, nos centramos en la detección de CAD en lugar de todas las formas de ECV porque incluir todos los demás tipos de enfermedad vascular (como la enfermedad arterial periférica y la enfermedad de la arteria carótida) está más allá del alcance de este debate. Reconocemos que Jain, McAdams y Hedayati (argumento a favor) discuten la evaluación de riesgos y la detección de obstrucciones.CANALLAutilizando imágenes y pruebas de esfuerzo, mientras que Ramos y Charytan (argumento en contra) solo analizan la detección de EAC obstructiva. Aquí analizamos brevemente la evaluación de riesgos, pero centramos la mayor parte de nuestra discusión en la detección de EAC obstructiva.

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Desde el punto de vista positivo, Jain, McAdams y Hedayati sugieren que la evaluación de riesgos para la población de pacientes sin ERC debe extrapolarse apacientes con ERC. Presentan recomendaciones de las directrices del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón de 2019 sobre la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares (2), que respaldan la realización de una evaluación de riesgos de todos los individuos asintomáticos mediante el uso de la calculadora de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). Esta calculadora sirve como guía para fomentar medidas preventivas primarias, como el control de la presión arterial (PA), el inicio del tratamiento con estatinas y otras medidas de estilo de vida para ayudar a reducir los riesgos de CAD en el futuro. Para personas asintomáticas con puntuaciones de riesgo de ASCVD de 10-años de riesgo límite o intermedio (entre 5% y 20%), las pautas sugieren considerar una tomografía computarizada para evaluar la carga de calcificación de la arteria coronaria (CAC) y determinar si se debe iniciar una estatina; para puntuaciones de alto riesgo >20%, recomiendan el inicio de estatinas de todos modos. Estamos de acuerdo con el concepto general de evaluación de riesgos en pacientes con ERC y apoyamos elNefropatíaLas directrices sobre lípidos para la Mejora de los Resultados Globales (KDIGO), que establecen que la gran mayoría de los pacientes que tienen 0,50 años y que tienen ERC tienen un alto riesgo de enfermedad coronaria y deben tomar estatinas (3). También estamos de acuerdo con un control estricto de la PA, una dieta saludable y un mejor control de la glucemia, como se describe en el KDIGO.Directrices sobre la ERC(4,5). Sin embargo, no recomendaríamos realizar pruebas de detección a pacientes asintomáticos con ERC, independientemente de su puntuación de riesgo de ASCVD, con tomografías computarizadas cardíacas para evaluar la CAC. Las razones para esto incluyen: (1) como se mencionó anteriormente, creemos que, independientemente de la puntuación ASCVD exacta, los factores de riesgo de ECV tradicionales deben manejarse agresivamente y las estatinas deben incorporarse a la atención de rutina en la mayoría de los pacientes; (2) no conocemos ninguna evidencia de que los datos sobre CAC cambiarían la administración; y (3) aunque la CAC se ha asociado con la mortalidad cardiovascular entre pacientes con ERC (6), está menos claro el grado con el que se asocia con lesiones obstructivas de CAD como en la población sin ERC o la contribución de los minerales asociados con la ERC. y enfermedad ósea (ERC-EMD) a esta calcificación (7). Jain et al. También plantean la preocupación de que el tratamiento médico de la presunta enfermedad coronaria, sin una prueba de detección, pueda tener riesgos potenciales en algunas personas. Aunque esta preocupación es teóricamente válida a nivel individual, no conocemos evidencia de riesgos significativos en conjunto con el tratamiento médico de los factores de riesgo tradicionales de ECV.

Por el lado negativo, Ramos y Charytan centran su comentario en la detección de la presencia de CAD obstructiva. Argumentan que faltan datos que respalden la detección de EAC en pacientes asintomáticos con ERC y, en cambio, se debe centrar la atención en optimizar el tratamiento médico independientemente de si hay EAC documentada o no. Presentan datos del Estudio Internacional de Efectividad Comparativa de la Salud con Enfoques Médicos e Invasivos.Enfermedad renal crónica(ISCHEMIA-CKD) en el que 777 pacientes asintomáticos con una TFGe <30 ml/min por 1,73 m2 con isquemia moderada o grave fueron asignados aleatoriamente a tratamiento invasivo o a terapia médica conservadora, y no hubo diferencias en el resultado primario de muerte o enfermedad miocárdica no fatal. Se observó infarto (8). Además, señalan que hubo un riesgo significativamente mayor de accidente cerebrovascular en el brazo invasivo de ISCHEMIA-CKD en comparación con el brazo médico. Otros estudios han demostrado no sólo los riesgos asociados con la revascularización, como la IRA (9), sino también los riesgos asociados con las pruebas de diagnóstico invasivas, incluida la exposición al contraste intravenoso y las complicaciones en el sitio de acceso. Con este desequilibrio de los posibles riesgos de daño periprocedimiento y la falta de un beneficio claro de la revascularización invasiva para la EAC estable entre pacientes con ERC, estamos de acuerdo en que los pacientes asintomáticos con ERC no deben ser examinados para detectar EAC. Ramos y Charytan también destacan que el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) recomienda la detección de CAD entre pacientes asintomáticos de bajo riesgo; Para los pacientes de riesgo intermedio, el USPSTF no hace ninguna recomendación, citando falta de evidencia.

Aunque no se han realizado estudios controlados aleatorios para evaluar la detección de CAD entre pacientes asintomáticos con ERC, puede ser posible extrapolar a partir de un ensayo aleatorio realizado entre pacientes asintomáticos con diabetes tipo 2, otra población de pacientes con alto riesgo cardíaco. En el estudio Detección de isquemia en diabetes asintomática (DIAD), 1123 pacientes con diabetes tipo 2 fueron aleatorizados 1:1 para realizar pruebas de detección con una prueba de imagen de perfusión miocárdica con radionúclidos de estrés de adenosina o no (10). En el grupo de detección, se encontró que 83 pacientes tenían un defecto de perfusión (33 de los cuales tenían un defecto moderado o grande), 25 de los cuales se sometieron a revascularización; en el grupo sin cribado, tres pacientes se sometieron a revascularización. En general, hubo 15 infartos de miocardio o muertes cardíacas no mortales en el grupo de detección y 17 infartos de miocardio no mortales o muertes cardíacas en el grupo sin detección durante un seguimiento medio de 4,8 años (cociente de riesgo 50,88; intervalo de confianza del 95%). 0,44 a 1,88). Aunque la baja tasa general de eventos cardíacos podría generar preocupaciones con respecto a la falta de poder estadístico adecuado, no hubo ninguna sugerencia abierta sobre el beneficio de la detección. También es notable que en este ensayo, el nivel medio de lipoproteínas de baja densidad fue de 114 mg/dl y la presión arterial sistólica fue de alrededor de 130 mm Hg. Las tasas de eventos cardíacos inferiores a las esperadas podrían reflejar el tratamiento médico general que se incorporó en ambos brazos del estudio, aunque esto no se evaluó directamente.

Uno de los factores clave en este debate es que las modalidades de detección de EAC obstructiva tienen menor sensibilidad y especificidad entre los pacientes con ERC (Tabla 1) (11,14). Sin embargo, incluso si la predicción de una lesión de alto riesgo mejorara significativamente, ensayos como ISCHEMIA-CKD no han demostrado ningún beneficio de una estrategia invasiva.

Aunque no recomendamos la detección universal de EAC obstructiva en pacientes asintomáticos con ERC, reconocemos quetransplante de riñónLos candidatos son una población única de pacientes con ERC donde puede ser necesaria una consideración más cuidadosa debido a lo que está en juego. Se puede argumentar que la escasez de órganos disponibles, que es desproporcionada con respecto al inmenso grupo de pacientes que necesitan un órgano, conduce a la obligación social de evaluar cuidadosamente los riesgos sobre quién puede beneficiarse del órgano donado (12). El ensayo aleatorizado de detección en curso entre Canadá y AustralasiaTransplante de riñónRecipients for Coronary Artery Disease (CARSK; NCT03674307), diseñado para probar si la eliminación de las pruebas de detección de CAD asintomáticas después de la activación en la lista de espera de trasplantes no es inferior a la detección a intervalos regulares, se sumará a esta área de controversia (13).

Las direcciones de investigación futuras incluyen, entre otras: el desarrollo de ecuaciones de riesgo que incorporen albuminuria y eGFR y nuevos factores relacionados con la ERC para definir mejor el riesgo de EAC obstructiva y el pronóstico de la EAC en todo el espectro de edades de la ERC; mejor comprensión de la fisiopatología de la EAC, en particular las contribuciones de la calcificación, la inflamación y la senescencia a las lesiones ateroscleróticas; investigación de nuevas modalidades de detección para predecir la EAC obstructiva de alto riesgo; y, en última instancia, ensayos de detección de individuos asintomáticos de mayor riesgo con EAC clínica como resultado.

En resumen, los factores de riesgo tradicionales de ECV deben tratarse agresivamente en la población de pacientes con ERC. Sin embargo, no recomendaríamos realizar pruebas de detección de EAC en pacientes asintomáticos con ERC (fuera del candidato a trasplante) porque las pruebas no invasivas utilizadas actualmente tienen menor sensibilidad y especificidad para detectar EAC obstructiva, la detección puede conducir a pruebas de diagnóstico invasivas con sus riesgos asociados y los ensayos La comparación de la revascularización invasiva versus el tratamiento médico conservador en pacientes con isquemia conocida no ha demostrado ningún beneficio.

Referencias

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