Etapas de un modelo transteórico como predictores de la disminución de la tasa de filtración glomerular estimada: un estudio de cohorte retrospectivo Ⅱ
Feb 19, 2024
RESULTADOS
Un total de 253.673 empleados estuvieron inscritos y cumplieron con los criterios de inclusión; 12.593 (4,9%) fueron excluidos por falta de datos y 1.392 por laprevalencia de la enfermedad renal. Analizamos los 239.755 empleados restantes (Gráfico1). Al final del seguimiento, había 1.836 personas (0.8%) cuyoTFGedisminuyó un 30% o más y el seguimiento medio fue de 2,9 (desviación estándar, 1,2) años.
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Las características de cada etapa se muestran en la Tabla 1. El grupo deetapa 5tendían a tener una creatinina sérica más alta y una mayor proporción de medicamentos recetados, incluso para la diabetes y la dislipidemia. La proporción de cambios en la actividad física un año después del primer chequeo médico tendió a ser mayor en las etapas 3 a 5 que en las etapas 1 a 2. En particular, la proporción de personas que realizaron actividad física fue del 8,0% en la Etapa 3; 12.0% en la Etapa 4; y 8,6% en la Etapa 5, en comparación con 5,3% en la Etapa 1; y 5,2% en la Etapa 2.
En comparación con el grupo de la etapa 1, elriesgo de disminución de la función renalfue significativamente menor en el grupo de etapa 3 (HR 0.77; IC del 95 %, 0.65–0.91); en el grupo de etapa 4 (HR 0.80; IC del 95 %, 0.65–0.98); y el grupo de etapa 5 (HR {{20}}.79; IC 95 %, 0,66–0,95), después de ajustar por edad, sexo, TFGe, índice de masa corporal, presión arterial, azúcar en sangre,dislipidemia, ácido úrico, proteína urinaria (Tabla 2). Los diagramas de bosque de los HR de otras covariables se muestran en la Figura 2, que muestra que la proteína urinaria, la diabetes, la presión arterial, la edad y una TFGe más baja se asociaron condisminución de la función renal.
The major results of the subgroup analysis are shown in Figure 3. When we included 226,667 employees whose eGFR was >60 ml=min=1.73 m2, los índices de riesgo de disminución de la función renal fueron 0.95 (IC del 95 %, 0.83– 1.09) en el grupo de etapa 2, 0.76 (IC del 95 %, 0.63–0.92) en el grupo de etapa 3, { {29}}.83 (IC 95%, 0.67–1.04) en el grupo de etapa 4, y 0.84 (IC 95%, {{54 }}.69–1.03) en el grupo de la etapa 5, en comparación con el grupo de la etapa 1. Cuando incluimos a 12,049 empleados cuya TFGe era de 45–60 ml=min= 1.73 m2, los índices de riesgo de disminución de la función renal fueron {{67 }}.78 (IC del 95%, {{70}}.49–1,26) en el grupo de etapa 2, 0.81 (IC del 95%, 0.45– 1,48) en el grupo de la etapa 3, 0.19 (IC del 95 %, 0.{{1{{110}}5}}6–0,61) en el grupo de la etapa 4 grupo, y 0,65 (IC 95 %, 0,34–1,22) en el grupo de etapa 5, en comparación con el grupo de etapa 1. Cuando incluimos a 1039 empleados cuya TFGe era menor o igual a 45 ml=min=1.73 m2, los índices de riesgo de disminución de la función renal fueron de 0,98 (IC del 95 %, 0,60 a 1,58) en el grupo de etapa 2, 0,87 (IC del 95 %: 0,50–1,52) en el grupo de etapa 3, 1,19 (IC del 95 %: 0,63–2,23) en el grupo de etapa 4 y 0,70 (IC del 95 %: 0,40–1,23) en el grupo de etapa 5 grupo, en comparación con el grupo de la etapa 1. La tendencia de las estimaciones puntuales no cambió fundamentalmente en otros subgrupos.
El análisis de sensibilidad también mostró índices de riesgo similares. Cuando excluimos a los empleados de 60 años o más, los resultados fueron 0.95 (IC del 95 %, 0.82–1.09) en la etapa 2, 0.77 (IC del 95 %, 0.63–{{20}}.94) en el grupo de la etapa 3, 0.83 ( IC del 95 %, {{30}}.65–1.05) en el grupo de la etapa 4, 0.75 (IC del 95 %, 0. 60–0.95) en el grupo de etapa 5, y {{60}}.99 (IC del 95 %, 0.84–1,18) para el grupo de etapa desconocida, en comparación con el grupo de etapa 1. Cuando excluimos a los empleados que habían tomado algún medicamento para la hipertensión, la diabetes o la dislipidemia, los resultados fueron 1,07 (IC del 95 %, {{70}}.91–1,25) en el grupo de etapa 2, 0,79 (IC del 95 %, 0,63–1.00) en el grupo de etapa 3, 0,68 (IC del 95 %, 0,50–0,93) en el grupo de etapa 4, 0,75 (IC del 95 %, 0,56– 0,99) en el grupo de etapa 5 y 1,14 (IC del 95 %, 0,94–1,37) en el grupo de etapa desconocida, en comparación con el grupo de etapa 1.
DISCUSIÓN
Encontramos que las personas en las etapas 3 a 5 tenían el hábito de comportamientos más saludables con un menorriesgo de TFGedisminución después de ajustar por factores de confusión, en comparación con aquellos que estaban en la etapa 1. En particular, aquellos que estaban en la etapa 3 (etapa de preparación) mostraron menos disminución de la eGFR que aquellos en las etapas 4 o 5 (etapa de acción, mantenimiento), mientras que aquellos en la etapa 4 o 5 tuvo un ligeromayor riesgo de eGFRdeclive que aquellos en la etapa 3.
TTM es una teoría terapéutica que llevó a las personas a darse cuenta de la importancia de comportamientos más saludables de acuerdo con su conciencia de los comportamientos.4 En varios estudios, la teoría TTM se aplicó a sujetos con enfermedades del estilo de vida y mejoró sus comportamientos en el control del peso y la adherencia a la medicación antihipertensiva. y adherencia a los fármacos hipolipemiantes.5–7
El presente estudio, con cuestionarios de seguimiento de 1-años, se muestra en la Tabla 1. Demostró que aquellos en las etapas 3 a 5, pero no en las etapas 1 a 2, mejoraron sus diversos tipos de comportamiento. Aunque nuestro estudio se dirigió a la población general, se observaron hallazgos similares enPacientes con ERC. Una revisión sistemática reveló que la realización de actividad física se correlaciona con las tasas de mortalidad y la reducción de eventos clínicos adversos enPacientes con ERC,12 lo que sugiere que estos comportamientos saludables contribuyen a frenar la disminución de la TFGe en las etapas 3 a 5. Actualmente, la directriz KDIGO recomienda quePacientes con ERCrealizar más actividades físicas.
Tabla 2. Modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox que muestran los efectos sobre el riesgo de disminución estimada de la tasa de filtración glomerular
Mientras que aquellos en las etapas 3 a 5 se asociaron con una menor disminución de la función renal, aquellos en la etapa 3 tuvieron un mejor pronóstico que los de las etapas 4 a 5. La diferencia podría explicarse por el estado de la actividad física y la dieta. Según Prochaska,4 la etapa 3 se define como "la etapa en la que las personas pretenden actuar en el futuro inmediato, generalmente medido como el mes siguiente". Esto significa que los empleados en la etapa 3 no realizan acciones físicas ni dietas, sino que intentan mejorar su comportamiento. Por lo tanto, se lograría una mejora de su comportamiento y conduciría a un resultado beneficioso. Por el contrario, aquellos en las etapas 4-5 son sujetos que ya han realizado modificaciones significativas en su estilo de vida, de modo que tienen poco espacio para mejorar aún más sus comportamientos.
Elbeneficio de la intervención basada en TTMpara mejorar los resultados de salud sigue siendo controvertido. Algunos investigadores a menudo no lograron mostrar un efecto positivo.13,14 Como resultado, una revisión sistemática Cochrane no pudo concluir que la intervención basada en MTT pudiera ser efectiva para perder peso.15 Esta discrepancia podría explicarse en parte por las distintas etapas objetivo. . Un método basado en TTM puede llevarnos a clasificar las etapas objetivo de TTM en las que las condiciones de salud de los pacientes podrían mejorar efectivamente en términos de los resultados de las pruebas de laboratorio, de modo que podamos promover la conciencia de los pacientes sobre comportamientos saludables para elevar sus etapas de TTM. En nuestro caso, se realizó un análisis por sujetos en cada etapa. Como resultado, encontramos resultados positivos sólo en las etapas 3 a 5, lo que sugiere que el efecto podría variar entre cada etapa. Por lo tanto, cuando se combinaron todas las etapas en otros informes, un efecto positivo en cualquier etapa específica puede haber sido anulado por ningún efecto en otras etapas. Consistentemente, un ensayo aleatorio previo mostró que la HbA1c se redujo significativamente en pacientes diabéticos en las etapas previas a la acción, mientras que tal efecto se canceló cuando los sujetos en todas las etapas fueron analizados juntos.16 Nuestros resultados implicarían que centrarse en etapas específicas mejoraría los resultados de pruebas de laboratorio de manera efectiva.
La siguiente cuestión es cómo hacer pasar a los pacientes de las etapas 1-2 a las etapas 3-5 en entornos clínicos. En este sentido, Prochaska et al desarrollaron una intervención basada en TTM con el objetivo de llevar a los pacientes a pasar a diferentes etapas.4 Demostraron que cuatro procesos son importantes para cambiar de etapa: "Concienciación", captar los hechos; "Alivio dramático", prestando atención a los sentimientos; "Reevaluación ambiental", notando su efecto en los demás; y "Autoliberación", comprometerse. Quizás sea importante para nosotros educar a los pacientes para que comprendan qué son los comportamientos saludables, cómo cambiarlos y consolidarlos y qué pueden hacer por la salud de quienes los rodean. Estos procesos podrían conducir a un cambio enComportamientos saludables para reducir la lesión renal..
Además de mejorar conductas saludables, mantener el hábito es otra cuestión crítica en las terapias cognitivo-conductuales tradicionales. Cooper et al examinaron el efecto del tratamiento cognitivo-conductual sobre el peso corporal en personas obesas. Se descubrió que el efecto de la terapia conductual fue transitorio y la gran mayoría recuperó casi todo el peso que habían perdido con el tratamiento conductual durante los 3 años del ensayo controlado aleatorio,17 lo que indica que mantener conductas saludables sería difícil. Alternativamente, varios investigadores han indicado que las nuevas terapias cognitivas, incluido el tratamiento conductual basado en la aceptación o la intervención consciente, podrían ser una opción para mejorar lamantenimiento de conductas saludables.18,19 Estudios futuros podrían descubrirmétodos de intervención más eficaces.
Hubo varias limitaciones para nuestro estudio. En primer lugar, tratamos todos los eventos en competencia, incluida la lesión renal aguda (IRA), como eventos censurados, y esto podría causar un sesgo de trabajadores saludables. Sin embargo, la IRA puede ocurrir independientemente de las etapas del cambio de comportamiento, la incidencia de IRA se informa a una tasa baja de 500 personas por 1,000,000,20 y la mortalidad por todas las causas en pacientes con IRA se estima en uno de cada cuatro o menos.21 En segundo lugar, nuestro estudio no consideró varios factores de confusión no medidos, incluidos los hábitos alimentarios o de ejercicio. Se necesitan más estudios, incluido un análisis de mediación causal, para confirmar el impacto de estos hábitos de vida, aunque es difícil cuantificarlos con precisión.
Conclusión
En comparación con la etapa de precontemplación (etapa 1), las etapas de preparación, acción y mantenimiento (etapas 3, 4 y 5) se asociaron con un comportamiento más saludable y un menor riesgo de disminución de la TFGe después de ajustar por factores de confusión. El efecto de la terapia basada en TTM puede aclararse aún más en una población específica que realiza conductas saludables.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a todos los participantes. Consideraciones éticas: el protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética de la Escuela de Graduados de la Universidad de Kyoto y la Facultad de Medicina (número de aprobación: R1631) y aprobado por el comité de ética de la Asociación Japonesa de Seguros Médicos. Se informó a los participantes que se unieran a encuestas e investigaciones estadísticas, que manejan información personal en una forma que dificulta su identificación, en registros. Los datos subyacentes en este artículo no se pueden compartir públicamente debido a la ley japonesa: "Ley de Protección de Información Personal". Los datos se compartirán previa solicitud razonable al autor correspondiente.
Conflictos de intereses: Ninguno declarado. Contribuciones de los autores: AK, TI y DT realizaron análisis estadísticos y tuvieron acceso completo a todos los datos de este estudio. SK y YI contribuyeron al diseño y realización del estudio. YI es el investigador principal del estudio. Todos los autores aprobaron la versión final del manuscrito que se publicará y aceptaron ser responsables de todos los aspectos del trabajo. Cada autor contribuyó con contenido intelectual importante durante la redacción o revisión del manuscrito, acepta la responsabilidad personal por las contribuciones del autor y se compromete a garantizar que las preguntas sobre la exactitud o integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente.
Fuente de financiación: Los gastos de publicación de este artículo fueron financiados por una subvención para la investigación científica de la Sociedad Japonesa para la Promoción de la Ciencia (16H02634, 19H01075). Los financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación y análisis de datos, la decisión de publicar o la preparación del manuscrito.
REFERENCIAS
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