La lesión renal aguda después de una cirugía abdominal mayor de emergencia: un estudio de cohorte retrospectivo basado en datos de registros médicos

Abstracto

1. Antecedentes

La lesión renal aguda (IRA) es una complicación postoperatoria grave y frecuente en pacientes traumatizados o en estado crítico en la unidad de cuidados intensivos. Nuestro objetivo fue estimar el riesgo de LRA después de una cirugía abdominal mayor de emergencia y la asociación entre la LRA y la mortalidad postoperatoria de 90-días.

2. Métodos

En este estudio de cohorte retrospectivo, incluimos pacientes que se sometieron a cirugía abdominal mayor de emergencia en el Departamento de Cirugía del Hospital Universitario de Zelanda, Dinamarca, de 2010 a 2016. El resultado primario fue la aparición de LRA dentro del séptimo día posoperatorio (POD7). La LRA se definió según los criterios de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). El riesgo de LRA se analizó con una regresión logística multivariable. La asociación entre LRA y 90- días de mortalidad se analizó con un análisis de supervivencia multivariable.

3. Resultados

En la cohorte, 122 de 703 (17,4 por ciento) pacientes quirúrgicos tenían AKI dentro del POD7. De estos, 82 (67,2 por ciento) tenían AKI en estadio 1, 26 (21,3 por ciento) tenían AKI en estadio 2 y 14 (11,5 por ciento) tenían AKI en estadio 3. El cincuenta y ocho por ciento de los pacientes que desarrollaron AKI posoperatorio lo hicieron dentro de los primeros 24 h de la cirugía. La mortalidad a los 90 días fue significativamente mayor en los pacientes con LRA en comparación con los pacientes sin LRA (41/122 (33,6 %) frente a 40/581 (6,9 %), índice de riesgo ajustado 4,45 (intervalo de confianza del 95 % 2,69–7,39, P<0.0001)) and rose with increasing KDIGO stage. Pre-existing hypertension and intraoperative peritoneal contamination were independently associated with the risk of AKI.

4. Conclusiones

El riesgo de AKI es alto después de una cirugía abdominal mayor de emergencia y se asocia de forma independiente con el riesgo de muerte dentro de los 90 días posteriores a la cirugía.

Palabras clave

Cirugía abdominal, Insuficiencia renal aguda, Cuidados intensivos, Complicaciones postoperatorias, Cirugía de urgencia.

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Introducción

La lesión renal aguda (IRA) es una complicación frecuente, pero a menudo pasada por alto, después de una cirugía mayor [1–3]. La incidencia oscila entre el 22 y el 40 % según la población y el tipo de cirugía [4–6]. Se ha descubierto que la LRA posoperatoria aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad posteriores en pacientes que se someten a cirugía electiva mayor y en pacientes en estado crítico en la unidad de cuidados intensivos [1, 2]. La fisiopatología de la LRA relacionada con la cirugía no se comprende por completo, lo que dificulta su prevención. La isquemia, la inflamación, el estrés oxidativo y la genética podrían ser factores centrales incluidos en la fisiopatología de la LRA posoperatoria [7, 8]. Los factores de riesgo clínico incluyen enfermedad renal crónica preexistente, diabetes, edad avanzada e hipertensión [2, 5, 6, 9]. A lo largo de los años se han introducido varios sistemas diferentes para la clasificación y el diagnóstico de AKI. En la actualidad, el método predominante es el criterio Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) [10], donde la LRA se define como una disminución abrupta de la función renal y la LRA puede identificarse clínicamente como un aumento en los niveles de s-creatinina y disminución de la orina. salidas [11].

El riesgo de complicaciones postoperatorias y morbilidad subsiguiente es alto en pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor de emergencia [12, 13]. Varios órganos se ven afectados por la patología subyacente y la respuesta al estrés quirúrgico, lo que conduce a un mayor riesgo de disfunción perioperatoria de uno o varios órganos [14]. Por lo tanto, en los últimos años se han implementado iniciativas nacionales y regionales para mejorar los resultados clínicos para esta población quirúrgica específica [15-17]. Los riesgos y las consecuencias de la LRA son bien conocidos después de una cirugía mayor electiva y en pacientes quirúrgicos críticamente enfermos en la unidad de cuidados intensivos, sin embargo, no se ha puesto un enfoque específico en la LRA después de una cirugía abdominal mayor de emergencia, donde la mayoría de los pacientes son tratados en forma general. sala de cirugía en el postoperatorio.

Este estudio de cohorte retrospectivo tuvo como objetivo estimar el riesgo de LRA después de una cirugía abdominal mayor de emergencia y evaluar si la LRA está asociada con 90-días de mortalidad postoperatoria después de la cirugía de emergencia.

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Métodos

1. Diseño y entorno del estudio

Realizamos un estudio de cohorte retrospectivo informado de acuerdo con la Declaración Te Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) [18]. Se incluyeron pacientes que se sometieron a una cirugía abdominal mayor de emergencia en el Departamento de Cirugía del Hospital Universitario de Zelanda (Dinamarca) desde enero de 2010 hasta septiembre de 2016. El estudio fue aprobado por la Agencia Danesa de Protección de Datos (aprobación: REG-010–2017) . En Dinamarca, el consentimiento informado por escrito y la aprobación ética por ley no son necesarios para los estudios retrospectivos de bases de datos. Los autores tuvieron pleno acceso a todos los datos.

2. Población de estudio

Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años sometidos a cirugía abdominal de urgencia mayor (dentro de las 72 h del ingreso). Procedimientos quirúrgicos que involucran el estómago, el intestino delgado o grueso, o el recto para condiciones tales como perforación, isquemia, absceso abdominal, sangrado u obstrucción, lavado/evacuación de hematoma o absceso intraperitoneal, laparotomía/laparoscopia con patología inoperable (p. ej., peritoneal/ metástasis hepáticas), adhesiolisis, dehiscencia fascial o cualquier reintervención que cumpliera los criterios anteriores. Se incluyeron procedimientos laparoscópicos y abiertos si cumplían con los criterios del procedimiento. Los pacientes que posteriormente se sometieron a varios procedimientos quirúrgicos fueron elegibles para la inclusión si el procedimiento primario era incluido. Se excluyeron los pacientes que se sometieron a procedimientos abdominales menores (apendicectomía y colecistectomía) como único procedimiento quirúrgico. Se excluyó la cirugía traumatológica por la diferente fisiopatología. La enfermedad renal terminal con diálisis o trasplante renal no fue criterio de exclusión.

AKI se definió de acuerdo con los criterios KDIGO [10]. El nivel de creatinina sérica basal se definió como el nivel de creatinina sérica al ingreso. Si se disponía de múltiples valores preoperatorios desde el ingreso hasta el día de la cirugía, se eligió el valor más alto como valor inicial. Se excluyeron los pacientes sin valor de creatinina pre o postoperatorio. Después de la operación, los pacientes fueron trasladados a la sala de cirugía estándar. Sin embargo, los pacientes que necesitaban soporte respiratorio o cardiovascular fueron trasladados directamente a la UCI. Esta decisión fue tomada por el anestesiólogo y/o cirujano a cargo.

Como estándar, todos los pacientes recibieron piperacilina-tazobactam por vía intravenosa en los días uno a tres del postoperatorio. Solo los pacientes que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos en el postoperatorio fueron tratados con fármacos vasoactivos.

3. Recopilación de datos

Retrospectivamente, los pacientes se incluyeron utilizando códigos de procedimiento basados ​​en NOMESCO. Todos los datos de los pacientes se recopilaron de los registros electrónicos individuales de los pacientes. Esto incluyó: datos demográficos del paciente, datos preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios, clasificación de la Asociación Estadounidense de Anestesiólogos (clasificación ASA), puntaje de desempeño de la OMS, evaluación secuencial rápida de insuficiencia orgánica (qSOFA) al ingreso y datos bioquímicos (s-creatinina, estimado tasa de filtración glomerular (eGFR), urea en sangre, p-hemoglobina, p-sodio, p-potasio). Los investigadores calcularon el índice de comorbilidad de Charlson (ICC) [19] basándose en los códigos ICD disponibles en los registros electrónicos de los pacientes. Los investigadores evaluaron las complicaciones quirúrgicas mediante la puntuación de Clavien-Dindo.

En Dinamarca, el estado vital de todos los ciudadanos se registra en el Sistema de Registro Civil Danés. Este registro nacional se vincula automáticamente con la historia clínica electrónica. Los datos sobre la mortalidad de 90-días se extrajeron de la historia clínica electrónica del paciente.

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4. Resultados

El resultado primario fue la incidencia de LRA posoperatoria dentro de los siete días posteriores a la cirugía. Además, el nivel de AKI se estadificó de 1 a 3. Según los criterios KDIGO [10], el estadio 1 de AKI postoperatorio se definió como un aumento de 1,5 a 1,9- veces en el nivel de creatinina sérica desde el valor inicial o un aumento absoluto de 26,5 µmol l −1 en el nivel de creatinina sérica durante 48 h o menos dentro de los siete días posteriores a la cirugía. El estadio 2 de AKI se definió como un aumento de 2,0 a 2,9- veces en la creatinina sérica posoperatoria, y el estadio 3 de LRA como un aumento mayor o igual al triple de la creatinina sérica posoperatoria desde el valor inicial o un aumento absoluto en la creatinina sérica posoperatoria. -creatinina mayor o igual a 353,6 µmol l −1, ambos a lo largo de 48 h o menos dentro de los siete días de la cirugía. El resultado primario binario, LRA posoperatoria, definida por la primera creatinina sérica elevada según la definición KDIGO durante 48 h o menos dentro de los siete días posteriores a la cirugía, mientras que la clasificación de LRA (1-3) se basó en el mayor aumento de s-creatinina durante 48-h o menos dentro de los siete días posteriores a la cirugía. Los resultados secundarios incluyeron 90-mortalidad diaria, ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), duración de la estadía y complicaciones quirúrgicas definidas como una puntuación de Clavien-Dindo mayor o igual a 3 [20].

5. Análisis estadístico

La población se estratificó en pacientes con y sin FRA (mayor o igual a KDIGO estadio 1). La distribución de datos se examinó con histogramas y gráficos QQ. Los datos continuos se presentaron como medias con desviación estándar (DE) o medianas con rango intercuartílico (RIC). Los datos categóricos se presentaron como proporciones y porcentajes. Los datos categóricos se analizaron utilizando la prueba de χ [2] o la prueba exacta de Fischer, según correspondiera. Los datos continuos se analizaron mediante la prueba t de Student no pareada o la prueba U de Mann-Whitney. La diferencia en s-creatinina a lo largo del tiempo estratificada en AKI se analizó con un modelo mixto con una estructura de varianza-covarianza no estructurada. Realizamos una regresión logística uni y multivariable por método de entrada forzada para identificar variables asociadas con el riesgo de LRA posoperatoria. Las variables independientes predefinidas incluyeron grupo de edad, sexo, puntaje de rendimiento, insuficiencia cardíaca congestiva, creatinina s basal, hipertensión, diabetes, contaminación peritoneal, pérdida de sangre intraoperatoria y qSOFA. Las variables fueron seleccionadas en base a hipótesis clínicas y estudios previos sobre DRA postoperatorio [21-23]. Los resultados se expresaron como razones de probabilidad (OR) ajustadas y no ajustadas con un intervalo de confianza del 95 por ciento (IC del 95 por ciento). La prueba del modelo se probó con la prueba de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow. Se realizó un análisis de supervivencia univariable y multivariable sobre la asociación entre la LRA y la mortalidad postoperatoria de 90-días. Variables predefinidas incluidas en el análisis: AKI, s-creatinina basal, grupo de edad, sexo, ICC, tipo de procedimiento quirúrgico, contaminación peritoneal y qSOFA. El modelo se ajustó para el posible sesgo de tiempo inmortal. El análisis de supervivencia cumplió con el supuesto de riesgos proporcionales. Los resultados se expresaron como cocientes de riesgos instantáneos (HR) ajustados y no ajustados con un IC del 95 por ciento. En la regresión logística multivariable y el análisis de supervivencia multivariable, se incluyó un máximo de 1 variable por 10 eventos para evitar el sobreajuste del modelo. Las estadísticas se realizaron en el software estadístico SPSS versión 25. IBM. USA y SAS versión 9.4 (SAS Institute, USA). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p bilateral < 0,05.

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Discusión

En este estudio de cohorte retrospectivo, encontramos que 122/703 (17,4 por ciento) de los pacientes que se sometieron a una cirugía abdominal mayor de emergencia desarrollaron LRA dentro de los siete días posteriores a la cirugía. La LRA ocurrió principalmente dentro de las 24 h posteriores a la cirugía y solo uno de cada dos pacientes con LRA tuvo un nivel de creatinina s normalizado el día siete después de la cirugía. La LRA se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de mortalidad de 90-días. El aumento de la edad, la hipertensión previa y la contaminación peritoneal intraoperatoria se asociaron de forma independiente con el riesgo de LRA posoperatoria.

En la cirugía electiva, la incidencia de LRA oscila entre el 5,3 % y el 6,3 % [24, 25]. Esto es considerablemente más bajo que la incidencia de LRA en nuestra cohorte de pacientes quirúrgicos de alto riesgo. Encontramos que los pacientes que desarrollaron AKI eran mayores, tenían una s-creatinina y urea en sangre más altas al ingreso, y sufrían más comúnmente de hipertensión y diabetes. Estos hallazgos sugieren que los pacientes que desarrollan AKI después de una cirugía abdominal mayor de emergencia ya antes de la cirugía tenían una función renal afectada, sin embargo, no hasta el punto en que esto se volvió clínicamente significativo. Además, la contaminación grave intraperitoneal intraoperatoria fue un potente factor de riesgo para el desarrollo de LRA. Esto apunta hacia la participación de un componente séptico e inflamatorio. La fisiopatología de la LRA posoperatoria es compleja y multifactorial [26]. Se cree que las principales causas directas son la hipoperfusión renal, la isquemia y la inflamación [25, 27], todas las cuales pueden surgir debido a la respuesta al estrés inducida quirúrgicamente y la sepsis [28, 29]. En consecuencia, los pacientes que desarrollaron LRA tenían una puntuación qSOFA más alta al ingreso, lo que indica que la sepsis puede ser uno de los factores centrales en esta población. Sin embargo, la naturaleza observacional de nuestro estudio no permite sacar conclusiones sobre las relaciones causa-efecto.

El equilibrio de líquidos es esencial para la perfusión de los riñones y se altera en gran medida en pacientes con sepsis y patología abdominal como la obstrucción del intestino delgado [30, 31]. Los líquidos perioperatorios, el manejo hemodinámico y el riesgo de LRA son temas muy debatidos en la medicina perioperatoria [32]. Un gran ensayo clínico aleatorizado multicéntrico sobre fluidoterapia restrictiva versus liberal en cirugía abdominal mayor electiva encontró que la incidencia de LRA, terapia de reemplazo renal e infección del sitio quirúrgico se redujo significativamente en el grupo de fluidos liberales en comparación con el restrictivo [33]. Otros estudios han examinado el uso de la fluidoterapia per y posoperatoria dirigida por objetivos, el tratamiento estandarizado intraoperatorio de la hipotensión y la reversión de la oliguria dirigida como estrategias para prevenir la LRA [34-36]. Sin embargo, aún se debaten los efectos de estas estrategias en la prevención de la LRA. En nuestra cohorte no se estandarizó la administración de fluidos perioperatorios y no se aplicó fluidoterapia dirigida a objetivos.

En nuestro estudio, encontramos que la LRA posoperatoria se asoció de forma independiente con la mortalidad global de 90-días. Esto confirma los hallazgos de estudios previos en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca [2, 6]. Entonces es importante considerar si la LRA es una causa de mortalidad o si la LRA es un síntoma y una consecuencia de una enfermedad aguda grave subyacente que conduce a una disfunción de un solo órgano o de varios órganos. Encontramos que casi el 60 por ciento de los pacientes que desarrollaron LRA lo hicieron dentro de las primeras 24 h de la cirugía. La LRA puede usarse potencialmente como un marcador temprano de una enfermedad sistémica aguda subyacente o de complicaciones quirúrgicas. El valor predictivo de AKI necesita ser confirmado en futuros estudios.

En nuestro estudio, encontramos que solo el 48 por ciento de los pacientes con LRA tenían niveles normalizados de creatinina s dentro de los siete días posteriores a la cirugía. Por lo tanto, es razonable considerar si la LRA posoperatoria a corto plazo podría conducir a una lesión renal crónica [37]. Un estudio de cohortes que incluyó a 390 pacientes que se sometieron a cirugía abdominal mayor no vascular urgente o electiva encontró que el 47 % de los pacientes que desarrollaron LRA posoperatoria experimentaron resultados renales adversos a largo plazo (P<0.0001), defined as the need for long-term dialysis and/or a 25% decrease in eGFR after hospital discharge [38]. Thus, even if AKI is a consequence of underlying acute illness, it may also be associated with long-term adverse outcomes.

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Fortalezas y limitaciones

El estudio está limitado por su naturaleza observacional, lo que deja un riesgo de confusión residual. Los pacientes elegibles potenciales fueron excluidos debido a que faltaban los niveles de creatinina s basales. Esto podría haber introducido potencialmente un sesgo de selección; sin embargo, no pudimos identificar una causa sistemática que pudiera explicar los datos faltantes. La s-creatinina basal se definió como la evaluación de admisión. Potencialmente, la admisión de s-creatinina ya podría estar elevada dejando un riesgo de subestimar la ocurrencia total (pre y postoperatoria) de AKI. Sin embargo, el enfoque del estudio fue estimar el efecto del procedimiento quirúrgico, incluida la respuesta de estrés inducida quirúrgicamente, sobre el riesgo de LRA; por lo tanto, la diferencia en la creatinina s antes y después de la cirugía fue la evaluación principal de interés. Elegimos el valor de creatinina s preoperatoria más alto como valor inicial si había varios valores disponibles para asegurarnos de no incluir pacientes con una única LRA preoperatoria. Se definió a los pacientes con LRA posoperatoria si cumplían con los criterios KDIGO en el posoperatorio, independientemente de si el daño comenzó antes o después de la cirugía. No pudimos comentar si un paciente tiene LRA al ingreso. Además, utilizamos las Directrices KDIGO para identificar casos de LRA posoperatoria en la cohorte. Sin embargo, no tuvimos acceso a los datos de producción de orina y es posible que nos hayamos perdido algunos casos de LRA. El estudio estuvo limitado por su diseño de un solo centro y los resultados pueden no ser generalizables. Los resultados deberían confirmarse en una población más grande que incluya más centros. Según la historia clínica electrónica, el 4,3 por ciento de la población presentaba enfermedad renal crónica. Se estimó que la prevalencia de la enfermedad renal crónica en otros países europeos era del 5,4 al 6,2 por ciento y mayor entre los ancianos y las personas con hipertensión, diabetes o enfermedades cardiovasculares [39-41]. Una parte sustancial de los pacientes de nuestro estudio podría haber tenido enfermedad renal crónica no diagnosticada, ya que muchos eran ancianos con hipertensión o diabetes. Por lo tanto, la enfermedad renal crónica como factor de riesgo de lesión renal aguda no puede evaluarse con certeza en este estudio. Otra limitación fue la falta de estandarización de la administración de fluidos perioperatorios en la cohorte y el hecho de que no se aplicó la fluidoterapia dirigida por objetivos. Además, no teníamos datos sobre la hipotensión intraoperatoria. El estudio se informó de acuerdo con las pautas internacionales y todos los análisis fueron predefinidos, incluidas las variables en los análisis multivariados.

Conclusiones

En conclusión, uno de cada cinco pacientes tuvo LRA postoperatoria después de una cirugía abdominal mayor de emergencia y la LRA ocurrió a los pocos días del procedimiento quirúrgico. La presencia de AKI aumentó significativamente el riesgo de muerte dentro de los 90 días posteriores a la cirugía. La fisiopatología de la LRA debe estudiarse más a fondo para desarrollar estrategias perioperatorias preventivas.

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Theis B. Mikkelsen, Anders Schack, Jakob O. Oreskov, Ismail Gögenur, Jakob Burcharth y Sarah Ekeloef