La 'otra' gran complicación: cómo la enfermedad renal crónica influye en los riesgos y los resultados del cáncer

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ABSTRACTO

El cáncer es la segunda causa de muerte en personas conenfermedad renal crónica (ERC)después de una enfermedad cardiovascular. Elincidencia de ERCen pacientes con cáncer es mayor que en la población sin cáncer. En varias poblaciones,ERCse asocia con un riesgo elevado de incidencia de cáncer y muerte por cáncer en comparación con las personas sin ERC, aunque los riesgos son específicos del sitio del cáncer. Se detecta un mayor riesgo de cáncer en la ERC leve [tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) 60–89 ml/min/1,73 m2], aunque este riesgo es más evidente si se utilizan marcadores sensibles de enfermedad renal, como la cistatina C. Independientemente de eGFR, la albuminuria se asocia con un mayor riesgo de incidencia y muerte por cáncer en un sitio específico. Aquí, exploramos los mecanismos potenciales para el mayor riesgo de cáncer observado en la ERC, incluidos los factores del paciente (riesgos compartidos comoenfermedad cardiometabólica, obesidad, tabaquismo, dieta, estilo de vida y medio ambiente), enfermedades (genéticas, inflamatorias e infecciosas) y factores de tratamiento. En particular, discutimos las formas en que los eventos adversos renales asociados con las quimioterapias convencionales y las terapias sistémicas contra el cáncer más nuevas (incluidas las inmunoterapias dirigidas y las inmunoterapias) pueden contribuir a empeorar la situación.resultados del cáncer en personas con ERC. Finalmente, revisamos los beneficios potenciales de reconocer el mayor riesgo de cáncer en las herramientas de predicción de riesgo utilizadas para el tratamiento de la ERC.

Palabras clave:cáncer, ERC, creatinina, cistatina C, TFG

RIESGO DE INCIDENCIA DE CÁNCER Y MUERTE EN ERC

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud importante y creciente, conERC estadio 3-5Afecta entre el 11% y el 13% de la población general a nivel mundial. Comprender la relación entre la ERC y la multimorbilidad es crucial para mejorar los resultados de los pacientes. Existe una clara superposición de los factores de riesgo de ERC y cáncer, pero la incidencia de ERC en pacientes con cáncer es mayor que en la población general y puede tener impactos importantes en las opciones de tratamiento y los resultados. En esta revisión, examinamos los procesos potenciales que subyacen a la asociación multifactorial entre la ERC y el cáncer.

Cáncer incidente: ¿qué ecuación de eGFR?

La gran mayoría de los estudios informan el riesgo de cáncer utilizando estimaciones.tasa de filtración glomerular(TFGe) basado ensuero de creatininasolo (eGFRcr) [1–11]. Sin embargo, la TFGe basada en una combinación de creatinina y cistatina C (TFGe-cys) es más precisa que la TFGe en comparación con la TFG medida [12]. La TFGe basada sola en cistatina C (TFGecys) es más sensible para detectar cambios tempranos en la función renal y un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular [13, 14].

Dos estudios han informado del riesgo de cáncer de ERC mediante medidas de TFGe que incorporan cistatina C, con resultados contradictorios. En la cohorte Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) en los EE. UU. (n=8935) [15], no hubo una asociación clara entre una eGFRcr-cys más baja y la incidencia general de cáncer después del ajuste por otros datos demográficos iniciales relevantes. Sin embargo, en 431 263 participantes del Biobanco del Reino Unido, la incidencia y la muerte por cáncer se compararon mediante eGFRcr, eGFRcys y eGFRcr-cys. TFGe<90 mL/min/1.73 m2 by eGFRcys and eGFRcr-cys (but not eGFRcr) was associated with an increased risk of incident cancer, with a graded increase in risk with progressive decline in eGFR [16]. The risk was most strongly associated with eGFRcys {hazard ratio (HR) 1.04 [95% confidence interval (CI) 1.03–1.04]} [16]. There was also an increased risk in site-specific incidence of hematological, respiratory, and abdominal solid organ cancers in people with eGFR <90 mL/min/1.73 m2, but only when kidney function was estimated using eGFRcys, and not eGFRcr [16].

Incidencia de cáncer en todas las ERC

Entre las personas diagnosticadas con cáncer, la ERC tiene una mayor prevalencia. En un estudio observacional francés de 4684 pacientes (Insuficiencia renal y medicamentos contra el cáncer: IRMA), más de la mitad de los participantes diagnosticados con cáncer tuvieron una reducción leve en la función renal [17]<90 mL/min/1.73 m2 [57% by creatinine clearance; 53% by Modified Diet in Renal Disease [18] (MDRD) eGFR], and 12–20% had creatinine clearance or MDRD eGFR <60 mL/min/1.73 m2.

Las tasas de eventos de cáncer son más altas entre las personas con ERC que en la población general [16]. Cohortes de población de Taiwán (n=405 878 [1] y n=123 717 [2]), China (n=11 508) [4], Corea (n=242 583) [5 ], Japón (n=961) [6], Suecia (n=719 033) [7], Australia (n=4077) [8] y Reino Unido (n=431 263 ) [16] sugieren que existe hasta un 108% más de riesgo de cáncer general en pacientes con ERC moderada (eGFRcr<60 mL/min/1.73 m2), even after accounting for shared factores de riesgo para la ERCy cáncer.

La albuminuria se asocia de forma independiente y aditiva con el riesgo de cáncer, específicamente un aumento del 9 al 66% en el riesgo de cáncer incidente [1, 5, 15, 16]. Esto se observa si la proteinuria se identifica semicuantitativamente en la prueba con tira reactiva [1, 5, 9, 19] o cuantitativamente mediante la prueba urinaria.relación albúmina-creatinina(ACR) [15, 16, 20], lo que demuestra una relación dosis-respuesta [1, 5, 16].

Incidencia de cáncer en la ERC no diálisis

En la ERC sin diálisis, varias cohortes de población [3, 7, 9, 11, 21] y un metanálisis [10] no describen diferencias en el riesgo de incidencia general de cáncer o muerte, pero sí informan asociaciones entre una TFGecr más baja y un riesgo elevado. de subtipos de cáncer específicos [7, 9, 10, 15, 19]. Existen asociaciones entre una TFGcr más baja y el riesgo de cáncer incidente para cánceres específicos del tracto renal (riñón, uréter y vejiga) [7, 10, 16], orofaríngeo [19], respiratorio [4, 16], hematológico [7 , 16] (incluido mieloma [9], leucemia [9]), piel [7] y órganos sólidos abdominales [16]. Una TFGe más baja no se asocia predominantemente con un mayor riesgo de cánceres de próstata [7, 9, 10] y de mama específicos del sexo [7, 9, 10]. La presencia de albuminuria se ha asociado con una incidencia específica de sitio de cánceres del tracto renal [16, 19, 20], pulmón [15, 16, 19, 20], estómago [19], órganos sólidos abdominales [16] (incluyendo hígado [19] y páncreas [19]) y hematológicos [16] (incluidos mieloma [19] y no mieloma [16]), aunque no de próstata [16, 20], mama [16, 19, 20] o digestivos. cánceres de tracto (incluido el colorrectal [19, 20]).

Incidencia de cáncer en la enfermedad renal terminal

Está bien establecido que los pacientes con enfermedad renal terminal tienen un mayor riesgo de cáncer que la población general y la ERC. Los receptores de trasplantes de riñón tienen un riesgo aproximadamente 3-veces mayor de desarrollar cáncer que la población general [22, 23], particularmente en asociación con infecciones (especialmente virus) [23]. Las enfermedades malignas (21%) y las infecciones (23,6%) son ahora las causas más comunes deMuerte en receptores de trasplante de riñón.en el Reino Unido, fuera del primer año después del trasplante [24]. El riesgo de cáncer aumenta con el tiempo posterior al trasplante [23, 24]. También hay datos razonables que respaldan el mayor riesgo de incidencia de cáncer y muerte por cáncer en personas en diálisis [10, 23]. En un metanálisis que incluyó datos de cinco ensayos clínicos y una cohorte de población (n=32 057 individuos), hubo una tendencia hacia un mayor riesgo de incidencia de cáncer y un aumento significativo en la muerte por cáncer en todos los subtipos de cáncer entre los pacientes en diálisis. [10]. En particular, había más del doble de riesgo de sufrir cánceres del tracto urinario, más de 11 veces más riesgo de cánceres endocrinos y más del doble de riesgo de muerte por cánceres digestivos. Sin embargo, esto se vio compensado por una reducción relativa del riesgo de otros cánceres específicos de sitio, como el de próstata.

Resultados del cáncer

Quizás más importante que su asociación con la aparición de cáncer, la ERC se asocia con una reducción de la supervivencia al cáncer.

La muerte por cáncer es común en personas con ERC y representa entre el 14% y el 39% de las muertes en personas con eGFR<60 mL/min/1.73 m2 [19, 21, 25]. Across all cancer subtypes, CKD is associated with a 20–48% increase in cancer death [1, 2, 8, 16]. This is most pronounced when eGFR is estimated using cystatin C [HR for death from cancer 1.10 (95% CI 1.08–1.11) per 10 mL/min/1.73 m2 decline in eGFRcys] [16]. Relative to people who do not have CKD, people with moderate-to-severe CKD (G3–G5) have a 50–74% increase in the risk of cancer death for abdominal solid organs [16] including liver [2], more than 3 times the risk of death from the kidney [2] cancers, up to 7 times the risk of death from urinary tract cancers [2, 16] and 3– 7 times the risk of cancer death from hematological cancers including lymphoma.

De manera similar, la albuminuria se asocia con un aumento del 17 al 53 % en el riesgo de muerte por cáncer en general [1, 16, 19], pero una asociación más pronunciada con la muerte por cáncer en ciertos cánceres específicos del sitio. En particular, la albuminuria se asocia con 2 a 4 veces el riesgo de muerte por cánceres del tracto urinario [16, 19], casi 4 veces el riesgo de muerte por mieloma [19] y aumentos menores en el riesgo de muerte por cánceres del tracto urinario. órganos sólidos abdominales [16] (incluidos el hígado [19] y el páncreas [19]) y el tracto digestivo [16] (incluido el estómago [19]). Esta asociación puede ser más fuerte en los más jóvenes (<65 years) people [16], but remains for older (≥65 years) people, suggesting that it is not solely due to a confounding effect of age. Transient dipstick proteinuria does not appear to be associated with an increased risk of cancer death, although it is associated with an increased risk of cardiovascular death [26].

¿POR QUÉ LA ERC PODRÍA ESTAR ASOCIADA CON EL CÁNCER?

Los factores del paciente, la enfermedad y el tratamiento que pueden influir en el riesgo de cáncer en la ERC se resumen en la Figura 1.

Factores del paciente

Además de los factores de riesgo compartidos, como el tabaquismo, la obesidad y las enfermedades cardiometabólicas, los factores de estilos de vida poco saludables, como la mala alimentación y el comportamiento sedentario, se asocian con un mayor riesgo de mortalidad por cáncer en pacientes con y sin ERC [27], y un mayor riesgo de sufrir cáncer. ambos incidentes [28] y ERC progresiva [29]. Los mecanismos detrás de la asociación entre el estilo de vida y el cáncer no se han dilucidado completamente, pero incluyen una asociación directa con otros factores de riesgo cardiometabólico, un aumento de la inflamación que conduce al daño oxidativo del ADN o la ingestión de carcinógenos (como los nitritos contenidos en muchos alimentos en conserva) [30 ]. De manera similar, la privación (reduciendo el acceso a la atención médica), la alfabetización sanitaria (reduciendo la comprensión de la importancia de los síntomas o cómo interactuar con los servicios de atención médica) y la exposición ocupacional o ambiental (como asbesto, pesticidas, polvo, hidrocarburos y otros contaminantes) pueden también contribuir. El ajuste inadecuado de los modelos observacionales para estos factores de confusión puede explicar en parte las asociaciones observadas. La exploración de las vías causales y el impacto de los riesgos genéticos compartidos (por ejemplo, utilizando la aleatorización mendeliana) podría ser un medio para mejorar nuestra comprensión de estos mecanismos.

FIGURA 1: Paciente, enfermedad y factores de tratamiento asociados con la enfermedad renal y el cáncer. VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; VPH, virus del papiloma humano; VEB, virus de Epstein-Barr; CMV, citomegalovirus; HTLV-1, virus de la leucemia de células T humana tipo 1.

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