Directrices de práctica clínica para la lesión renal aguda en ChinaⅦ
Mar 27, 2024
Pregunta clínica 11: ¿Cómo utilizar los fármacos antichoque?
【Recomendaciones】
1. Se recomienda que los pacientes con shock séptico mantengan la PAM entre 65 y 70 mmHg (1B), y los pacientes con hipertensión previa mantengan la PAM entre 80 y 85 mmHg (2B).
2. Se recomienda utilizar norepinefrina (1B) o vasopresina (1B) para tratar a pacientes con IRA con shock vasogénico.
3. No se recomienda el uso de dopamina en dosis bajas para prevenir y tratar la IRA (1A).
4. No se recomiendan fenoldopa/péptido natriurético auricular (ANP) ni péptido natriurético cerebral (BNP)/levosimendán para el tratamiento de la IRA (1A).
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El manejo hemodinámico es crucial para los pacientes con shock y alto riesgo de IRA. Un estudio de 777 pacientes con shock séptico mostró que no hubo diferencias en la mortalidad entre los dos grupos de pacientes cuya PAM se mantuvo en 80-85 mmHg y 65-70 mmHg. El análisis de subgrupos mostró que los pacientes con PAM mantenida en 80-85 mmHg tenían IRA 2. La tasa de incidencia de IRA en estadio 2 y la proporción de TRR fueron mayores; y entre los pacientes con hipertensión previa y cuya PAM se mantuvo entre 80 y 85 mmHg, la tasa de incidencia de IRA en etapa 2 y la proporción de TRR fueron menores.
Cuando los pacientes con shock vasogénico permanecen hipotensos (MAP<65 mmHg) despite adequate fluid resuscitation, the use of vasopressors such as norepinephrine and vasopressin should be considered. A large RCT comparing dopamine and norepinephrine as initial vasopressors in patients with shock found no difference in mortality between the two groups, but the need for long-term RRT was lower in the norepinephrine group. In another RCT of 409 patients with early septic shock (VANISH trial), the use of vasopressin reduced the need for RRT compared with norepinephrine. Therefore, it is recommended to use norepinephrine or vasopressin to treat AKI patients with vascular shock.
La dopamina es un agonista no selectivo del receptor de dopamina y los estudios actuales no han demostrado su efecto protector renal. En un metanálisis que incluyó 61 estudios sobre el papel de la dopamina en dosis bajas en la prevención y el tratamiento de la IRA, no se encontró ninguna ventaja en el uso de dopamina para mejorar las tasas de supervivencia de los pacientes, reducir la proporción de pacientes en diálisis y mejorar la función renal; Los resultados de otro estudio ECA mostraron que la dopamina puede incluso reducir la perfusión renal en pacientes con IRA, por lo que no se recomienda el uso de dopamina en dosis bajas en el tratamiento de la IRA.
El fenoldopam es un agonista del receptor A1 de dopamina con efectos sobre la hemodinámica renal similares a los de la dopamina en dosis bajas, pero sin estimulación alfa o beta adrenérgica sistémica. Aunque estudios previos han sugerido que la fenoldopa puede reducir la necesidad de TRR y la mortalidad en pacientes con IRA, los resultados de estudios ECA multicéntricos son contrarios a esto, y los resultados de un metanálisis posterior también mostraron que el uso perioperatorio de fenoldopa tiene un impacto. en TRR. o ningún efecto sobre la mortalidad hospitalaria. Por lo tanto, considerando la posible hipotensión y las reacciones adversas correspondientes causadas por el uso de fenoldopa en pacientes posoperatorios de alto riesgo y en pacientes de la UCI, no se recomienda el uso de fenoldopa para la prevención y el tratamiento de la IRA.
El ANP tiene efectos diuréticos, natriuréticos y vasodilatadores. Con respecto a la aplicación preventiva de ANP, dos estudios ECA encontraron que ANP en dosis bajas puede reducir la incidencia de IRA posoperatoria. Sin embargo, un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo mostró que, aunque el ANP aumentó la producción de orina, no tuvo ningún efecto sobre la creatinina sérica, la TFGe, el TRR y el tiempo de hospitalización no se vieron afectados, y no hubo ningún efecto protector renal en el postoperatorio. IRA. De manera similar, en términos de tratamiento, un estudio observacional prospectivo multicéntrico mostró que la ANP no redujo el riesgo de TRR o muerte en pacientes adultos con IRA grave. Los resultados de otro metanálisis sobre el ANP en el tratamiento de la IRA que incluyó 18 estudios mostraron que las dosis bajas de ANP pueden ser eficaces para prevenir o tratar la IRA, pero la evidencia actual que respalda la eficacia del ANP aún no es lo suficientemente sólida. El BNP tiene efectos similares al ANP. La mayoría de los estudios actuales sobre BNP tienen tamaños de muestra pequeños y tienen efectos adversos de hipotensión y arritmia. Por tanto, no se recomienda el BNP para el tratamiento de la IRA.
El levosimendán es un sensibilizador del calcio con efectos vasodilatadores, cardioprotectores y antiinflamatorios. Un metanálisis de estudios ECA en poblaciones de cirugía cardíaca mostró que el uso de levosimendán redujo el riesgo de IRA, la necesidad de TRR y la mortalidad. Un metanálisis de estudios ECA de pacientes críticamente enfermos con IRA o con riesgo de IRA encontró que levosimendán reducía el riesgo de IRA y la necesidad de TRR en comparación con placebo, pero al limitar el alcance del estudio a estudios de alta calidad, ambos grupos No hubo diferencias significativas en la necesidad de TRR entre los tamaños de los estudios de estos dos metanálisis fueron pequeños y hubo cierta heterogeneidad y sesgo de resultados. Tres grandes estudios ECA posteriores controlados con placebo mostraron que levosimendán no tuvo ningún beneficio sobre el riesgo de IRA, la necesidad de TRR y la mortalidad, pero se asoció con más eventos adversos. Por lo tanto, según la evidencia actual, no se recomienda el uso de levosimendán en el tratamiento de la IRA.
Pregunta clínica 12: Precauciones en el uso de fármacos para la IRA
【Recomendaciones】
1. Se recomienda evitar el uso de fármacos nefrotóxicos en pacientes con riesgo de IRA o que ya hayan desarrollado IRA (1A).
2. La dosis del fármaco debe ajustarse según los cambios en la función renal durante la IRA (1C).
3. Se recomienda una estrecha vigilancia de las concentraciones séricas del fármaco cuando se utilizan fármacos potencialmente nefrotóxicos en pacientes con IRA (1C).
Los fármacos nefrotóxicos pueden causar vasoconstricción renal o dañar directamente las células epiteliales de los túbulos renales, dañando así la función renal, y son uno de los principales factores patogénicos de la IRA. Los fármacos nefrotóxicos comunes incluyen principalmente fármacos antitumorales como el cisplatino, antibióticos como aminoglucósidos, anfotericina B y vancomicina, fármacos antiinflamatorios no esteroides, fármacos antivirales, ciclosporina A y tacrolimus, etc. Inmunosupresores y agentes de contraste. La incidencia de IRA causada por fármacos nefrotóxicos entre los pacientes pediátricos hospitalizados es del 16%, e incluso del 66% entre los pacientes de edad avanzada. Un metanálisis de los factores de riesgo de IRA en pacientes críticos mostró que la probabilidad de desarrollar IRA aumentó en un 53% por cada fármaco nefrotóxico utilizado. Por lo tanto, se deben evitar los fármacos nefrotóxicos en pacientes con riesgo de IRA o que ya han desarrollado IRA. Para los medicamentos nefrotóxicos comunes, puede obtener información relevante consultando las instrucciones del medicamento; Si necesita obtener más información sobre medicamentos, puede utilizar los dos métodos siguientes: (1) Consultar la base de datos VigiBase del Centro de Monitoreo de Uppsala (UMC) de la Organización Mundial de la Salud para saber si los medicamentos tienen informes y datos relacionados con la nefrotoxicidad (https://www. .vigiaccess.org/). (2) Busque en bases de datos como PubMed y la Infraestructura Nacional de Conocimiento de China para ver si hay informes bibliográficos relacionados con la nefrotoxicidad del fármaco.
La farmacocinética de los pacientes con IRA cambia, lo que puede provocar la acumulación de algunos fármacos, lo que provoca un mayor deterioro de la función renal u otras reacciones adversas. La falta de ajuste de la dosis del fármaco según la función renal (63%) y el uso de fármacos nefrotóxicos (28%) fueron los posibles efectos adversos del fármaco más comunes. Por lo tanto, los pacientes con IRA necesitan ajustar adecuadamente la dosis del fármaco basándose en la evaluación correcta de la función renal para optimizar los efectos terapéuticos y minimizar la toxicidad del fármaco.
En las primeras etapas de la IRA, se recomienda monitorear las concentraciones de ciertos fármacos, especialmente los antibióticos que requieren dosis de carga para alcanzar las concentraciones séricas objetivo. En un estudio de mejora de la calidad que incluyó a 1.749 pacientes pediátricos hospitalizados no graves, los pacientes que recibieron tres o más medicamentos nefrotóxicos o aminoglucósidos fueron monitoreados de cerca para determinar las concentraciones de los medicamentos y la función renal. La exposición se redujo en un 38% y la incidencia de IRA se redujo en un 64%.
¿Cómo trata Cistanche la enfermedad renal?
Cistanche es una medicina herbaria tradicional china utilizada durante siglos para tratar diversas afecciones de salud, incluida la enfermedad renal. Se deriva de los tallos secos de Cistanche deserticola, una planta originaria de los desiertos de China y Mongolia. Los principales componentes activos del cistanche son los glucósidos feniletanoides, el echinacósido y el acteosido, que se ha descubierto que tienen efectos beneficiosos sobre la salud renal.
La enfermedad renal, también conocida como enfermedad renal, se refiere a una afección en la que los riñones no funcionan correctamente. Esto puede provocar una acumulación de productos de desecho y toxinas en el cuerpo, lo que provoca diversos síntomas y complicaciones. Cistanche puede ayudar a tratar la enfermedad renal a través de varios mecanismos.
En primer lugar, se ha descubierto que cistanche tiene propiedades diuréticas, lo que significa que puede aumentar la producción de orina y ayudar a eliminar los productos de desecho del cuerpo. Esto puede ayudar a aliviar la carga sobre los riñones y prevenir la acumulación de toxinas. Al promover la diuresis, cistanche también puede ayudar a reducir la presión arterial alta, una complicación común de la enfermedad renal.
Además, se ha demostrado que cistanche tiene efectos antioxidantes. El estrés oxidativo, causado por un desequilibrio entre la producción de radicales libres y las defensas antioxidantes del cuerpo, juega un papel clave en la progresión de la enfermedad renal. Las ies ayudan a neutralizar los radicales libres y reducir el estrés oxidativo, protegiendo así los riñones del daño. Los glucósidos feniletanoides que se encuentran en cistanche han sido particularmente eficaces para eliminar los radicales libres e inhibir la peroxidación lipídica.
Además, se ha descubierto que cistanche tiene efectos antiinflamatorios. La inflamación es otro factor clave en el desarrollo y progresión de la enfermedad renal. Las propiedades antiinflamatorias de Cistanche ayudan a reducir la producción de citoquinas proinflamatorias e inhiben la activación de las vías obligatorias de la inflamación, aliviando así la inflamación en los riñones.
Además, se ha demostrado que cistanche tiene efectos inmunomoduladores. En la enfermedad renal, el sistema inmunológico puede estar desregulado, lo que provoca una inflamación excesiva y daño tisular. Cistanche ayuda a regular la respuesta inmune modulando la producción y actividad de las células inmunes, como las células T y los macrófagos. Esta regulación inmune ayuda a reducir la inflamación y prevenir mayores daños a los riñones.
Además, se ha descubierto que cistanche mejora la función renal al promover la regeneración de los tubos renales con células. Las células epiteliales de los túbulos renales desempeñan un papel crucial en la filtración y reabsorción de productos de desecho y electrolitos. En la enfermedad renal, estas células pueden dañarse, lo que provoca daños en la función renal. La capacidad de Cistanche para promover la regeneración de estas células ayuda a restaurar la función renal adecuada y mejorar la salud general de los riñones.
Además de estos efectos directos sobre los riñones, se ha descubierto que cistanche tiene efectos beneficiosos sobre otros órganos y sistemas del cuerpo. Este enfoque holístico de la salud es particularmente importante en la enfermedad renal, ya que la afección suele afectar a múltiples órganos y sistemas. Se ha demostrado que el che tiene efectos protectores sobre el hígado, el corazón y los vasos sanguíneos, que comúnmente se ven afectados por la enfermedad renal. Al promover la salud de estos órganos, cistanche ayuda a mejorar la función renal general y a prevenir complicaciones adicionales.
En conclusión, cistanche es una medicina herbaria tradicional china utilizada durante siglos para tratar la enfermedad renal. Sus componentes activos tienen efectos diuréticos, antioxidantes, antiinflamatorios, inmunomoduladores y regenerativos, que ayudan a mejorar la función renal y proteger los riñones de daños mayores. , cistanche tiene efectos beneficiosos sobre otros órganos y sistemas, lo que lo convierte en un enfoque holístico para el tratamiento de la enfermedad renal.
