Nuevas estrategias para mejorar los resultados clínicos de la enfermedad renal diabética

Resumen Antecedentes: La enfermedad renal diabética (ERD), la causa más común de insuficiencia renal y enfermedad renal terminal en todo el mundo, se desarrollará en casi la mitad de todas las personas con diabetes tipo 2. Dado que la incidencia de diabetes tipo 2 sigue aumentando, la detección temprana y el tratamiento de la DKD son de gran importancia clínica.

Cuerpo principal: esta revisión proporciona una actualización clínica integral para la ERC en personas con diabetes tipo 2, con especial atención a las nuevas modalidades de tratamiento. Las estrategias tradicionales para la prevención y el tratamiento de la DKD, es decir, el control de la glucemia y el control de la presión arterial, tienen sólo efectos modestos a la hora de minimizar la disminución o la progresión de la tasa de filtración glomerular.enfermedad renal terminal. Si bien los ensayos de resultados cardiovasculares de SGLT-2i muestran un efecto positivo de SGLT-2i en varios criterios de valoración relacionados con la enfermedad renal, el efecto del GLP-1 AR en criterios de valoración de enfermedad renal distintos de la reducción La albuminuria aún no se ha establecido. Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides no esteroideos también provocan efectos protectores cardiovasculares y renales. Conclusión: Con estos nuevos agentes y la promesa de agentes adicionales en desarrollo clínico, los médicos podrán personalizar mejor el tratamiento de la DKD en pacientes condiabetes tipo 2. 

Palabras clave:Diabetes tipo 2, Enfermedad renal diabética, Agentes protectores del riñón

Fondo

Según la Federación Internacional de Diabetes, 537 millones de adultos (de 20 a 79 años de edad) vivían con diabetes mellitus en todo el mundo en 2021, y se espera que esta cifra aumente a más de 780 millones para el año 2045 [1]. De estos, se estima que entre el 90% y el 95% tienen diabetes tipo 2 (DT2) [2, 3]. Entre las personas con diabetes tipo 2, casi la mitad desarrollará enfermedad renal diabética (ERD), anteriormente denominada "nefropatía diabética" [4, 5]. La DKD es la causa más común de insuficiencia renal y enfermedad renal terminal (ERT) que lleva a la necesidad de terapia de reemplazo renal (diálisis o trasplante) en el mundo [6, 7]. Además, la DKD es una de las principales causas de enfermedad cardiovascular y mortalidad general en personas con diabetes [8, 9]. Dada la prevalencia cada vez mayor de la diabetes tipo 2, la detección temprana y el tratamiento adecuado de la DKD son de gran importancia clínica. Esta revisión proporciona una actualización sobre la fisiopatología de la DKD, las manifestaciones clínicas y los avances recientes en las terapias de la DKD.

Fisiopatología

Múltiples vías impulsadas por la diabetes, incluida la hiperglucemia y las alteraciones metabólicas asociadas, los cambios hemodinámicos glomerulares y los factores proinflamatorios y profibróticos, contribuyen al daño renal en la ERC [10-13]. Estas vías a menudo conducen a una hiperfiltración glomerular acompañada de hipertrofia glomerular, y la evidencia sugiere que esto puede conducir aún más a la esclerosis, particularmente con hipertensión comórbida [11]. La obesidad y la hipertensión sistémica, comunes entre las personas con diabetes tipo 2, también exacerban la hiperfiltración glomerular [14]. La hialinosis arteriolar junto con la inflamación tubulointersticial y la fibrosis también son características dominantes de la ERC (Figs. 1 y 2) [11]. El aumento de la permeabilidad a la albúmina, marcado por altos niveles de albuminuria, es el resultado de una lesión glomerular progresiva [15]. La albuminuria generalmente se desarrolla antes de la pérdida de filtración, pero también puede ocurrir una disminución de la TFGe sin que ocurra albuminuria en la ERD [16-18]. En las personas que experimentan una disminución de la TFGe sin albuminuria, el tejido renal suele mostrar lesiones vasculares prominentes y fibrosis intersticial [18]. La Tabla 1 proporciona una descripción de los hallazgos típicos de las biopsias de lesiones glomerulares comunes en la ERC.

Manifestaciones clínicas

La DKD a menudo progresa hacia insuficiencia renal o conduce a eventos cardiovasculares que causan la muerte en aproximadamente la mitad de los afectados [11, 20]. Por lo tanto, la concientización, la detección y la intervención tempranas son esenciales para mejorar los resultados clínicos.

Herramientas de diagnóstico y prácticas de laboratorio para DKD.

Una elevación persistente de la relación albúmina-creatinina en orina (UACR, mayor o igual a 30 mg/g [mayor o igual a 3 mg/mmol]) y/o una reducción persistente de la TFGe (<60 mL/min/1.73m2 ) in a person with diabetes indicates DKD [21]. To qualify as DKD, however, these lesions must be due only to diabetes-related factors [21]. Te American Diabetes Association (ADA) Standards of Medical Care recommends that people with T2D be screened for DKD at their initial diagnosis and annually thereafter [21]. As shown in Fig. 3, there are three categories of albuminuria [22]:

• Estadio A1, albuminuria normal a levemente aumentada:<30 mg/g (<3 mg/mmol) UACR in urine sample

• Estadio A2, albuminuria moderadamente aumentada, microalbuminuria: 30 a 300 mg/g (3 a 30 mg/mmol) UACR; Ocurriendo mayor o igual a 2 veces, con un intervalo de 3 a 6 meses [21]. Esta albuminuria de bajo grado es un predictor menos eficaz de la progresión de la enfermedad que la macroalbuminuria [23]

• Stage A3, severely increased albuminuria, macroalgae minutia: >300 mg/g (>30 mg/mmol) UACR; ocurren anillos Mayor o igual a 2 veces, con un intervalo de 3 a 6 meses [21]

The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation is the most commonly used formula to estimate GFR from serum creatinine. Recently, the American Society of Nephrology and the National Kidney Foundation have made recommendations to use race-agnostic methods excluding race in the equation to diagnose and classify chronic kidney disease as a path toward equitable healthcare [24, 25]. A major development is a new CKD-EPI 2021 eGFR equation. This new equation does not include a term for race, with the intent to increase awareness of chronic kidney disease as well as to encourage more timely detection and therapeutic interventions, for all groups of people. The addition of the serum cystatin-C to the CKD-EPI 2021 eGFR equation improves accuracy and precision [25]. Although the serum cystatin-C test is available in some regions of the world, it is not widely used yet due to costs and lack of assay standardization [26–29]. Albuminuria and decreased eGFR, in both general and high-risk populations, are also associated with increased risks for cardiovascular events and mortality, as well as all-cause mortality [30, 31]. Therefore, as a holistic approach to assessing kidney and cardiovascular risks, these tests should be checked at least twice a year in people with diabetes and UACR >30 mg/g (>3 mg/mmol) y/o eGFR<60 mL/min/1.73 m2 [21].

Además de controlar el daño y la función renal, las personas con diabetes tipo 2 deben hacerse una prueba de hemoglobina glucosilada (HbA1c) cada 3 a 6 meses para controlar su control de glucosa en sangre [32]. La ADA recomienda que las personas con diabetes tipo 2 trabajen con su médico para establecer un objetivo individualizado de control de la glucemia evitando la hipoglucemia, pero con un objetivo general de HbA1c.<7% (53 mmol/mol) [32].

Tabla 1 Descripción general de las clases y los hallazgos de la biopsia observados en las lesiones glomerulares asociadas con la enfermedad renal diabética (ERD)

1. Gestionar el control glucémico: objetivo HbA1C inferior o igual al 7 % (53 mmol/mol) [32]

2. Controlar la presión arterial: la ADA recomienda una presión arterial por debajo de 140/90 mmHg para personas con diabetes, con un objetivo más bajo (p. ej., 130/80 mmHg) potencialmente beneficioso para aquellos con macroalbuminuria [21]. KDIGO recomienda tratar a una presión arterial sistólica objetivo de<120 mmHg, as tolerated, in people with chronic kidney disease with or without diabetes, but not those having had a kidney transplant or on dialysis [34]. Measures to control blood pressure should include the use of either: i. Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEi) or ii. Angiotensin II receptor blockers (ARB) [22] 

3. Controle los niveles de colesterol; idealmente, lipoproteínas de baja densidad (LDL) de<100 mg/dL (2.59 mmol/L), total cholesterol of <150 mg/dL (3.88 mmol/L) i. Statins—used to treat high cholesterol [35, 36] 

4. Cambios en el estilo de vida: reducción de peso, aumento de la actividad física y dejar de fumar [8, 27]

Además de los efectos beneficiosos que tienen los medicamentos para reducir la presión arterial sobre la progresión de la DKD [37], también se utilizan otros tipos de medicamentos para controlar la DKD en personas con diabetes tipo 2. La Tabla 2 enumera las clases, ejemplos y modos de acción de estos medicamentos. El control óptimo de la glucosa en sangre es el primer paso para prevenir la aparición de DKD. Tanto los inhibidores de la proteína 2 del transporte de sodio-glucosa (iSGLT2) como los agonistas del receptor del péptido -1 similar al glucagón (AR GLP-1) han mostrado efectos beneficiosos sobre la ERD, como una reducción de la albuminuria o un menor riesgo de nuevas enfermedades. -albuminuria de inicio, en gran medida fuera del control glucémico [44, 51]. Las tablas 3, 4 y 5 proporcionan resúmenes de ensayos clínicos recientes de agentes (iSGLT-2, GLP-1 RA y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides no esteroides, MRA) que se muestran prometedores en el tratamiento de la ERC.

Fig. 4 Estrategias clínicas para prevenir el desarrollo/progresión de la enfermedad renal crónica en personas con diabetes. Esta figura fue desarrollada por Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) [27] y reproducida con autorización de KDIGO. Abreviaturas: SGLT2, proteína transportadora de sodio-glucosa 2; RAS, sistema renina-angiotensina; ERC, enfermedad renal crónica.

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